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2023年8月28日10時(shí)35分許，位于柳州市柳太路11-1號(hào)的廣西天力食品有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約52.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）、《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳南政發(fā)〔2020〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，成立由柳南區(qū)應(yīng)急管理局局長廖志革同志任組長，其他執(zhí)法人員為成員的廣西天力食品有限公司“8·28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，廣西天力食品有限公司“8·28”機(jī)械傷害事故是一起主要因員工違反操作規(guī)程導(dǎo)致受傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年8月28日10時(shí)20分許，位于柳州市柳太路11-1號(hào)的廣西天力食品有限公司天力面館的原輔料預(yù)處理間負(fù)責(zé)打掃衛(wèi)生的胡某英發(fā)出一聲呼救。該公司中點(diǎn)部的副經(jīng)理朱某妮聞聲立刻跑到預(yù)處理間，發(fā)現(xiàn)配餡工鄧某紅的手被絞切機(jī)卷入，并立刻拔下電源線，欲將機(jī)械拆解把傷者救出，發(fā)現(xiàn)無法拆解，分別于10時(shí)39分許和10時(shí)40分許撥打119和120救援。后經(jīng)過消防救援人員破拆將手取出，并由120送往柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，目前傷者情況穩(wěn)定，無生命危險(xiǎn)。

（二）事故現(xiàn)場情況。

事故發(fā)生點(diǎn)位于該公司天力面館的原輔料預(yù)處理間，涉事設(shè)備絞切機(jī)（如圖一所示），功率1.1KW，電壓220V，頻率50HZ，型號(hào)為QJH-PC22，編號(hào)2019071905-U，生產(chǎn)日期：2019年07月，生產(chǎn)廠：浙江千家匯電器設(shè)備有限公司。

2023年8月28日上午10點(diǎn)20分許，配餡工鄧某紅在原輔料預(yù)處理間未切斷電源清洗處于運(yùn)行狀態(tài)的絞切機(jī)時(shí)，不慎將手伸入絞切機(jī)內(nèi)部造成卷入傷害。

圖 1 涉案絞切機(jī)

（三）人員傷亡

事故造成該公司配餡工鄧某紅1人受傷。

二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

2023年8月28日上午10點(diǎn)20分許，配餡工鄧某紅在原輔料預(yù)處理間未切斷電源開關(guān)清洗處于運(yùn)行狀態(tài)的絞切機(jī)時(shí)，不慎將手伸入絞切機(jī)內(nèi)部造成卷入傷害。

（二）事故性質(zhì)

柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司“8·28”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

事故于10時(shí)20分發(fā)生，10時(shí)45分許柳太社區(qū)工作人員到現(xiàn)場，于11時(shí)00分上報(bào)事故到潭西街道辦事處，潭西街道辦事處于11時(shí)26分將事故報(bào)送區(qū)應(yīng)急局，15時(shí)30分區(qū)應(yīng)急局立即組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器無法拆解后，先后撥打119、120請(qǐng)求救援，消防人員到場后將絞切機(jī)拆解，隨即將鄧某紅送醫(yī)治療。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論。

事故后，有關(guān)人員及時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行了醫(yī)療救援，并將信息按照有關(guān)規(guī)定時(shí)限進(jìn)行了上報(bào)。

四、事故責(zé)任單位相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況。

柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營者：黎某波，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200052717396D，經(jīng)營場所：柳州市柳太路11-1號(hào)，經(jīng)營范圍：食品生產(chǎn)，制造業(yè)，許可項(xiàng)目：食品生產(chǎn)；食品銷售；糧食加工食品生產(chǎn)；餐飲服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：食品銷售（僅銷售預(yù)包裝食品）；非居住房地產(chǎn)租賃；機(jī)械設(shè)備租賃；普通貨物倉儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

（二）經(jīng)營資質(zhì)許可或行政審批情況。

柳南區(qū)市場監(jiān)管局于2023年6月20日審批了《食品經(jīng)營許可證》。

（三）日常監(jiān)管情況。

潭西街道對(duì)柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司日常監(jiān)管情況：一是簽訂《安全生產(chǎn)承諾書》、《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，二是開展定期和不定期安全生產(chǎn)檢查。

區(qū)市場監(jiān)管局對(duì)柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司開展定期食品經(jīng)營監(jiān)督檢查。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

廣西天力食品有限公司，發(fā)生一起機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故。

經(jīng)調(diào)查組分析：

（一）人的因素。

柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司配餡工鄧某紅，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程帶電作業(yè)[[1]]，不慎將手卷入啟動(dòng)的絞切機(jī)內(nèi)部造成傷害。

生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人黎某波，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃[[2]]。

（二）管理因素。

根據(jù)現(xiàn)場檢查情況、詢問筆錄與廣西天力食品有限公司提供的安全臺(tái)賬，發(fā)現(xiàn)廣西天力食品有限公司未對(duì)鄧某紅進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)[[3]]；未在原輔料預(yù)處理間設(shè)置安全警示標(biāo)志[[4]]和操作規(guī)程。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

廣西天力食品有限公司，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。

生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人黎某波，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。

潭西街道對(duì)該公司進(jìn)行檢查時(shí)，未提交街道開展的檢查記錄，提交的社區(qū)開展的檢查記錄中，檢查內(nèi)容過于簡單，涉及安全生產(chǎn)內(nèi)容較少。統(tǒng)一檢查表格未根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位實(shí)際情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查，檢查不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查過程流于形式，未發(fā)現(xiàn)問題。

區(qū)市場監(jiān)管局對(duì)對(duì)該公司進(jìn)行檢查時(shí)，未認(rèn)真履行管行業(yè)必管安全的職責(zé)，日常檢查內(nèi)容主要是食品安全方面，未涉及安全生產(chǎn)工作，沒有形成安全生產(chǎn)的檢查記錄，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促生產(chǎn)經(jīng)營單位整改并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

七、事故防范和整改措施建議

（一）柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司，按照“四不放過”原則深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人與從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，在有較大危險(xiǎn)因素的場所和設(shè)備上，設(shè)置安全警示標(biāo)志，操作規(guī)程上墻。

（二）柳南區(qū)潭西街道辦事處，依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行安全檢查，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)工作人員的工作培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高監(jiān)管工作的水平，檢查時(shí)根據(jù)內(nèi)容認(rèn)真核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題積極督促企業(yè)整改，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）柳南區(qū)市場監(jiān)管局，按照管行業(yè)必須管安全的要求，明確執(zhí)法人員職責(zé)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，并形成檢查記錄，杜絕此類事故的發(fā)生。

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調(diào)查組組長簽名：

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調(diào)查組副組長簽名：

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調(diào)查組成員簽名：

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柳州市柳南區(qū)廣西天力食品有限公司

“8·28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2023年10月7日