2023.6.19柳南區(qū)廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故調(diào)查報(bào)告
2023年4月21日18時(shí)40分許，位于柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)螺螄粉小鎮(zhèn)百樂竹海景區(qū)的廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司滑翔傘飛行營地發(fā)生一起滑翔傘高處墜落事故，造成一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī)，經(jīng)柳南區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立柳南區(qū)廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由柳南區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長黃立平同志任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)文體廣旅局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場監(jiān)管局和柳州市公安局柳南分局為成員，同時(shí)邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定，廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司“4·21”高處墜落事故是一起因違法違規(guī)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年4月21日18時(shí)40分許，位于柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)螺螄粉小鎮(zhèn)百樂竹海景區(qū)的廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司滑翔傘飛行營地發(fā)生一起滑翔傘高處墜落事故。事故發(fā)生后，該公司負(fù)責(zé)人向柳南區(qū)文體廣旅局負(fù)責(zé)人進(jìn)行了報(bào)告，并將受傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。
（二）事故現(xiàn)場情況。
事故發(fā)生點(diǎn)位于該景區(qū)滑翔傘飛行營地西北面起飛點(diǎn)。
（三）事故救援情況。
事故發(fā)生后，飛行員林某立即呼叫其他同事及群眾參與救援，并撥打120請求救援，隨即將傷者送往工人醫(yī)院總院救治。目前傷者情況穩(wěn)定，已轉(zhuǎn)至普通病房治療，無生命危險(xiǎn)。
（四）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況。
姓??名 | 年齡 | 性別 | 傷害程度（死、重、輕） | 工種 | 受過何種安全教育 | 預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失 | 備注 |
覃某某 | 46 | 女 | 傷情待鑒定 | 無 | 無 | 約60萬 | ? |
二、事故責(zé)任單位及人員相關(guān)情況
（一）事故發(fā)生企業(yè)及人員基本情況
廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李子奇，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914502xxxxxxxxxxxx，經(jīng)營范圍：體育賽事策劃；體育競賽組織；組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)；以自有資金從事投資活動(dòng)；體育用品及器材零售；體育用品設(shè)備出租；健身休閑活動(dòng)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；組織體育表演活動(dòng)；游覽景區(qū)管理；休閑觀光活動(dòng)；娛樂性展覽；名勝風(fēng)景區(qū)管理；露營地服務(wù)；園區(qū)管理服務(wù)；森林公園管理；商業(yè)綜合體管理服務(wù)；城市公園管理；日用百貨銷售；農(nóng)副產(chǎn)品銷售；游樂園服務(wù)；公園、景區(qū)小型設(shè)施娛樂活動(dòng)；體育場地設(shè)施經(jīng)營（不含高危險(xiǎn)性體育運(yùn)動(dòng)）；攝像及視頻制作服務(wù)；戶外用品銷售；停車場服務(wù)。
林某，涉案飛行員，案發(fā)時(shí)擔(dān)任廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司安全管理人員，同時(shí)由該公司聘用擔(dān)任飛行員工作，持有《航空運(yùn)動(dòng)飛行駕駛員執(zhí)照》飛行員B級(jí)證書，運(yùn)動(dòng)代碼：PG-BF1,證件編號(hào)：12613。
韋某某，由廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司聘用擔(dān)任飛行員工作，持有《航空運(yùn)動(dòng)飛行駕駛員執(zhí)照》飛行員C級(jí)證書，運(yùn)動(dòng)代碼：PG-MF1,證件編號(hào)：5439。
姚某某，由廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司聘用擔(dān)任飛行員工作，持有《航空運(yùn)動(dòng)飛行駕駛員執(zhí)照》飛行員B級(jí)證書，運(yùn)動(dòng)代碼：PG-BF1,證件編號(hào)：9864。
（二）日常監(jiān)管情況
區(qū)文體廣電和旅游局對廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司的日常監(jiān)管情況：一是通知飛行營地有關(guān)負(fù)責(zé)人按時(shí)參加每季度柳南區(qū)文旅市場安全工作例會(huì)。二是開展安全日常檢查、巡查、督查。
太陽村鎮(zhèn)人民政府對廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司的日常監(jiān)管情況：一是簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。二是開展定期和不定期安全生產(chǎn)檢查。三是開展專項(xiàng)安全檢查。
三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組分析：
1.人員因素。涉案飛行員林某，經(jīng)查持有《航空運(yùn)動(dòng)飛行駕駛員執(zhí)照》飛行員B級(jí)證書，證件編號(hào)：12613。根據(jù)對當(dāng)事飛行員調(diào)查筆錄以及案發(fā)現(xiàn)場視頻記錄顯示：2023年4月21日，傷者覃某某到廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司經(jīng)營的滑翔傘飛行營地參加滑翔傘體驗(yàn)飛行，與廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司單方面簽署《滑翔傘體驗(yàn)飛行告知書》。18:40分左右，林某和傷者使用同一滑翔傘，由林某操作，覃某某在前林某在后同時(shí)助跑，當(dāng)兩人的腳離地后，滑翔傘飛行航線發(fā)生偏移，滑翔傘的滑翔速度和方向發(fā)生改變，導(dǎo)致滑翔傘起飛失敗。失控的滑翔傘導(dǎo)致林某和傷者發(fā)生第一次墜落觸地，由于慣性兩人在觸地后再次發(fā)生墜落至下方的黃泥堆上（如圖一所示），導(dǎo)致覃某某受傷。根據(jù)測量第一墜落點(diǎn)與起飛點(diǎn)高度落差約8米，空中滑行距離約31米。第二次墜落點(diǎn)與第一觸地點(diǎn)高度落差約4米，滑行總行程約48米（如圖二所示）。
????????? 圖一??（事故現(xiàn)場）
圖二（事故現(xiàn)場截面圖）
2.物的因素。經(jīng)調(diào)查組執(zhí)法人員對涉案飛行器現(xiàn)場確認(rèn)，涉案飛行器外觀無損壞。
3.環(huán)境因素。根據(jù)柳州市氣象局提供的4月21日事發(fā)地風(fēng)速、風(fēng)力及氣象預(yù)警監(jiān)測情況，事故發(fā)生時(shí)太陽村鎮(zhèn)風(fēng)向?yàn)槲鞅狈较?，平均風(fēng)速為0.5米/秒，18時(shí)至19時(shí)沒有生效的預(yù)警信號(hào)，排除因氣象異常導(dǎo)致事故發(fā)生。
4.管理因素。根據(jù)該公司提供的安全臺(tái)賬，主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行對本單位安全生產(chǎn)工作的主體責(zé)任[[1]]，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《體育場所開放條件與技術(shù)要求? 第12部分：傘翼滑翔場所》（GB19079.12—2013）建立健全安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、安全管理與救護(hù)制度,以及設(shè)備設(shè)施維護(hù)等制度。
（一）事故直接原因。
林某，做為公司安全管理人員安全意識(shí)淡薄，不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，所持證件不滿足帶飛從業(yè)人員資格，應(yīng)對飛行中突發(fā)情況處置經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致覃某某高空墜落，與地面發(fā)生兩次撞擊導(dǎo)致受傷。經(jīng)過調(diào)查，該公司聘用的常駐滑翔傘飛行員林某、韋某某、姚某某所持證件與從事的雙人滑翔傘飛行項(xiàng)目均不符合有關(guān)規(guī)定[[2]]，未持有國家相關(guān)職業(yè)資格證書，屬于違章帶飛。
（二）事故性質(zhì)。
調(diào)查認(rèn)定，廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生企業(yè)及有關(guān)部門主要問題
廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司不符合中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)要求[[3]]。一是人員不符合從業(yè)人員資質(zhì)要求[[4]]；二是未配備救護(hù)用車輛[[5]]；三是未建立健全安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、安全管理與救護(hù)制度,以及設(shè)備設(shè)施維護(hù)等制度[[6]]；未按照規(guī)定制定惡劣天氣和突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案[[7]]；未對飛行當(dāng)天天氣情況進(jìn)行公示[[8]]；未配備相應(yīng)數(shù)量的技術(shù)指導(dǎo)人員[[9]]等。
廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司主要負(fù)責(zé)人李子奇，未按照有關(guān)規(guī)定[[10]]認(rèn)真履行職責(zé)。
區(qū)文體廣電和旅游局未按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的規(guī)定[[11]]管理廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司備案的應(yīng)急預(yù)案。未及時(shí)核準(zhǔn)該公司從業(yè)人員資質(zhì)，未及時(shí)排查出該公司違章帶飛的安全隱患。
太陽村鎮(zhèn)人民政府對該公司進(jìn)行檢查時(shí)，對《安全生產(chǎn)檢查表》中的檢查內(nèi)容，檢查過程流于形式，未對生產(chǎn)經(jīng)營單位提供的佐證材料對照檢查表所列項(xiàng)目逐項(xiàng)核實(shí)。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。
廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司法定代表人李子奇，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。
涉案飛行員林某，作為該公司安全管理人員，未履行安全管理職責(zé)，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。其未按照所持飛行執(zhí)照等級(jí)和范圍開展飛行導(dǎo)致發(fā)生安全事故建議由柳南區(qū)文體廣旅局向相關(guān)航協(xié)（航空運(yùn)動(dòng)管理中心）組織通報(bào)事故相關(guān)情況，依照相關(guān)法律法規(guī)處理。
六、事故防范和整改措施建議
（一）廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司，按照“四不放過”原則及有關(guān)規(guī)定[[12]]深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。嚴(yán)格按照有關(guān)要求[[13]]，配備符合相關(guān)資質(zhì)的從業(yè)人員；配備救護(hù)用車輛；建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、安全管理與救護(hù)制度,以及設(shè)備設(shè)施維護(hù)等制度；制定惡劣天氣和突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；對飛行當(dāng)天天氣情況進(jìn)行公示；配備相應(yīng)數(shù)量的技術(shù)指導(dǎo)人員。
（二）區(qū)文體廣電和旅游局，要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“三管三必須中管行業(yè)必須管安全”職責(zé)，監(jiān)督廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司嚴(yán)格按照相關(guān)法律、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)隱患整改。督促管轄的行業(yè)領(lǐng)域各生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格按照有關(guān)要求[[14]]制定應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真履行備案手續(xù)。尤其是深化旅游項(xiàng)目大排查大整治，督促旅游項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除各類安全隱患。
（三）區(qū)市場監(jiān)管局，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)規(guī)定，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格按照營業(yè)執(zhí)照的經(jīng)營范圍經(jīng)營。
（四）太陽村鎮(zhèn)人民政府，要依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，要根據(jù)行業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)，制定檢查表，在檢查時(shí)，應(yīng)對檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)核實(shí)，如實(shí)記錄檢查情況。同時(shí)，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作防止此類事故再次發(fā)生。
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調(diào)查組組長簽名：
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調(diào)查組副組長簽名：
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調(diào)查組成員簽名：
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柳南區(qū)廣西龍靈體育運(yùn)動(dòng)有限公司“4·21”一般事故
????????????????? 高處墜落受傷事故調(diào)查組
2023年6月19日
[[1]]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
[[2]] 《體育場所開放條件與技術(shù)要求? 第12部分：傘翼滑翔場所》（GB19079.12—2013）4 從業(yè)人員資格 懸掛滑翔翼技術(shù)指導(dǎo)人員、滑翔傘技術(shù)指導(dǎo)人員和動(dòng)力傘技術(shù)指導(dǎo)人員應(yīng)持有相關(guān)國家職業(yè)資格證書方能上崗。《全國雙人滑翔傘運(yùn)動(dòng)管理辦法》第二條 本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)(不含港澳臺(tái))從事雙人滑翔傘運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)和教學(xué)的所有單位和個(gè)人。本辦法所稱的雙人滑翔傘飛行員是指經(jīng)中國航空運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)（以下簡稱中國航協(xié)）考核合格后注冊的滑翔傘飛行員。
[[3]] 《體育場所開放條件與技術(shù)要求? 第12部分：傘翼滑翔場所》（GB19079.12—2013）
[[4]] 《要求》4 從業(yè)人員資格 懸掛滑翔翼技術(shù)指導(dǎo)人員、滑翔傘技術(shù)指導(dǎo)人員和動(dòng)力傘技術(shù)指導(dǎo)人員應(yīng)持有相關(guān)國家職業(yè)資格證書方能上崗。
[[5]] 《要求》5.4.3? 設(shè)施與設(shè)備 應(yīng)有救護(hù)用車輛，配備急救藥品和器械。
[[6]] 《要求》6.1 應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、安全管理與救護(hù)制度,以及設(shè)備設(shè)施維護(hù)等制度。
[[7]] 《要求》6.2 應(yīng)制定惡劣天氣和突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案。
[[8]] 《要求》6.6? 應(yīng)有飛行當(dāng)日天氣情況的公示。
[[9]] 《要求》6.4 懸掛滑翔翼、滑翔傘、動(dòng)力傘場所應(yīng)至少配備2名相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)人員。
[[10]] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；
[11] 《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第四條：縣級(jí)以上地方各級(jí)其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門按照各自的職責(zé)負(fù)責(zé)有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域應(yīng)急預(yù)案的管理工作。
第八條：應(yīng)急預(yù)案的編制應(yīng)當(dāng)符合下列基本要求：（一）有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；（二）本地區(qū)、本部門、本單位的安全生產(chǎn)實(shí)際情況；（三）本地區(qū)、本部門、本單位的危險(xiǎn)性分析情況；（四）應(yīng)急組織和人員的職責(zé)分工明確，并有具體的落實(shí)措施；（六）有明確的應(yīng)急保障措施，滿足本地區(qū)、本部門、本單位的應(yīng)急工作需要；（七）應(yīng)急預(yù)案基本要素齊全、完整，應(yīng)急預(yù)案附件提供的信息準(zhǔn)確；（八）應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容與相關(guān)應(yīng)急預(yù)案相互銜接。
[[12]] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“新興行業(yè)、領(lǐng)域的生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本行業(yè)、領(lǐng)域的特點(diǎn)，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，履行本法和其他法律、法規(guī)規(guī)定的有關(guān)安全生產(chǎn)義務(wù)?！?/span>
[[13]] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)?！扼w育場所開放條件與技術(shù)要求? 第12部分：傘翼滑翔場所》（GB19079.12—2013）
[[14]] 《應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T29639—2020）
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