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柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法的通知》(安委辦(2021)4號(hào))有關(guān)規(guī)定，對(duì)2021年9月4日發(fā)生在柳南區(qū)洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無(wú)照石灰窯高處墜落死亡事故進(jìn)行事故調(diào)查評(píng)估工作。

事故評(píng)估組以“強(qiáng)化措施、落實(shí)整改、警示預(yù)防、安全生產(chǎn)”為主旨，通過(guò)資料審查、座談問(wèn)詢(xún)、查閱文件、走訪核查等方式進(jìn)行評(píng)估，為有效落實(shí)政府屬地管理責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供有利契機(jī)，全力確保事故防范及整改措施落實(shí)到位，有效遏制事故發(fā)生?，F(xiàn)將本次事故評(píng)估工作報(bào)告如下:

一、事故概況

2021年9月4日18時(shí)40許，位于洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺一無(wú)證照石灰窯內(nèi)發(fā)生一起高處墜落一人死亡的生產(chǎn)安全事故。死者羅某敏（41歲，貴州省水城區(qū)人，身份證號(hào)520221xxxxxxxxxxxx）為雜工。經(jīng)其丈夫徐某敬口述，案發(fā)時(shí)羅某敏獨(dú)自在高約41.8米的石灰窯頂部進(jìn)行航吊作業(yè)，在將原材料倒入石灰窯進(jìn)料口過(guò)程中，不慎跌落至距離進(jìn)料口窯口約10米的石灰窯內(nèi)高溫的石料上。案發(fā)時(shí)，徐某敬發(fā)現(xiàn)航吊許久未動(dòng)，通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫羅某敏無(wú)應(yīng)答后立即爬上石灰窯頂，發(fā)現(xiàn)羅某敏已經(jīng)掉入石灰窯內(nèi)。

徐某敬立刻撥打110、120請(qǐng)求救援。柳南區(qū)應(yīng)急管理局接到報(bào)案后組織柳南公安分局，柳南消防救援大隊(duì)，洛滿(mǎn)鎮(zhèn)政府工作人員及120醫(yī)療救護(hù)人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援。5日凌晨2時(shí)許，消防救援大隊(duì)將羅某敏吊出石灰窯，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷判定羅某敏死亡。

事故發(fā)生后，柳南區(qū)人民政府立即成立“9.4”事故調(diào)查組，按照有關(guān)規(guī)定開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查人員按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員（柳南區(qū)洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無(wú)照石灰窯的主要負(fù)責(zé)人郭某林）和責(zé)任單位（柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場(chǎng)）的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實(shí)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，于2022年1月6日完成了《柳南區(qū)洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無(wú)照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查報(bào)告》。

二、事調(diào)查報(bào)告中提出的事故防范措施和建議

（一）郭某林，作為涉事石灰窯主要負(fù)責(zé)人，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；如有進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)意愿，需辦理相關(guān)執(zhí)照及資質(zhì)，同時(shí)在組織建立安全生產(chǎn)制度、做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，并且通過(guò)安全生產(chǎn)驗(yàn)收的情況下，才可進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)。

（二）柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場(chǎng)，對(duì)于本次事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，健全安全生產(chǎn)制度并強(qiáng)化落實(shí)，杜絕管理的區(qū)域再次發(fā)生類(lèi)似事故。

（三）洛滿(mǎn)鎮(zhèn)人民政府，依法落實(shí)屬地管理責(zé)任督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識(shí)，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

（四）區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，督促企業(yè)辦理合法營(yíng)業(yè)執(zhí)照，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

三、評(píng)估工作過(guò)程

事故評(píng)估組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院安委辦印發(fā)的《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法》有關(guān)要求，開(kāi)展事故調(diào)查評(píng)估工作。一是資料審查,調(diào)閱事故原始檔案、事故調(diào)查報(bào)告，查閱相關(guān)文件資料;二是座談問(wèn)詢(xún)，了解事故涉及的相關(guān)單位整改工作開(kāi)展情況;三是查閱文件，查看相關(guān)會(huì)議記錄(紀(jì)要)、文件資料、相關(guān)文書(shū)等有關(guān)材料;四是走訪核查，赴事故有關(guān)責(zé)任單位實(shí)地檢查整改措施落實(shí)情況。

四、事故防范和整改措施落實(shí)情況

（一）事故整改措施落實(shí)情況

1.郭某林吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施。一是進(jìn)一步完善了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工特別是臨時(shí)工的安全意識(shí)。三是完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，查找隱患，落實(shí)整改措施。因該石灰窯尚未取得相關(guān)證照，未向柳南區(qū)應(yīng)急管理局提出復(fù)工的申請(qǐng)，故該石灰窯目前任處于停工狀態(tài)。

2.柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場(chǎng)吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施。嚴(yán)格按照簽訂的《安全管理協(xié)議》履行安全管理職責(zé)，加大隱患排查力度，督促涉事石灰窯進(jìn)行隱患整改。

3.洛滿(mǎn)鎮(zhèn)人民政府在事故發(fā)生后，積極督促涉事石灰窯進(jìn)行安全生產(chǎn)制度制定、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查等整改工作。監(jiān)督涉案單位未通過(guò)安全生產(chǎn)驗(yàn)收的情況下不得開(kāi)工。

4.柳州市柳南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，加強(qiáng)了對(duì)轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)的排查，加大了對(duì)未取得相關(guān)證照，以及證照信息與實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程不符的行為排查，對(duì)不符合要求的企業(yè)及時(shí)予以糾正，以此推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)、排查治理重大隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）責(zé)任追究落實(shí)情況

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)涉事石灰窯主要負(fù)責(zé)人郭某林，作出了罰款壹拾玖萬(wàn)元(￥190000.00)的行政處罰。2022年6月9日，郭某林已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場(chǎng)，作出了罰款叁萬(wàn)元(￥30000.00)的行政處罰。2022年4月9日，柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場(chǎng)已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實(shí)情況

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，健全安全責(zé)任管理體系方面。事故責(zé)任單位落實(shí)主體責(zé)任的主動(dòng)性和抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感不夠強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員對(duì)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的職責(zé)及本單位制定的責(zé)任制內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)悟還不夠深刻。建議進(jìn)一步修訂補(bǔ)充完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，按規(guī)定實(shí)施。
（二）安全生產(chǎn)培訓(xùn)和警示教育方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位能及時(shí)組織開(kāi)展培訓(xùn)和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓(xùn)和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓(xùn)內(nèi)容和形式不夠豐富，未能全面了解從業(yè)人員的安全意識(shí)，事故責(zé)任單位從業(yè)人員安全意識(shí)仍不夠強(qiáng)，對(duì)安全生產(chǎn)工作仍抱僥幸心理。建議結(jié)合單位實(shí)際，進(jìn)一步強(qiáng)化人員管理，按照崗位突出重點(diǎn)，常態(tài)化開(kāi)展安全知識(shí)教育培訓(xùn)工作,及時(shí)掌握從業(yè)人員的動(dòng)態(tài)，全方位提高安全意識(shí)。
（三）開(kāi)展安全隱患排查工作方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位開(kāi)展了安全隱患排查工作，進(jìn)一步規(guī)范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當(dāng)隱患”的憂患意識(shí)，從業(yè)人員對(duì)自身崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)掌握的還不夠不全面，崗位風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不全。建議事故責(zé)任單位強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，建立健全各項(xiàng)安全考核機(jī)制，促進(jìn)從業(yè)人員牢固掌握崗位風(fēng)險(xiǎn)，杜絕無(wú)證上崗。

六、總體評(píng)估意見(jiàn)

此次對(duì)柳南區(qū)洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無(wú)照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故事故整改措施落實(shí)情況檢查評(píng)估，貫徹落實(shí)了習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，推動(dòng)了各有關(guān)部門(mén)和單位吸取事故教訓(xùn)，健全完善了安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，有效遏制了同類(lèi)安全生產(chǎn)事故的重復(fù)發(fā)生，進(jìn)一步推動(dòng)了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對(duì)一些違法違規(guī)行為查處和制止，及時(shí)消除了生產(chǎn)安全事故隱患。
事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人總體能夠按照國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關(guān)單位和個(gè)人要加強(qiáng)安全管理，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

柳南區(qū)洛滿(mǎn)鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無(wú)照石灰窯

“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查評(píng)估組

2022年9月1日