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2021年9月4日18時40分許，在柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺一無照石灰窯發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

柳南區(qū)人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)自然資源局、區(qū)總工會、柳州市公安局柳南分局、柳南生態(tài)環(huán)境局，同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員組成的柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）事故相關(guān)單位（人員）基本情況

1、郭XX，男，漢族，1965年XX月XX日出生，住址：福建省莆田市XXXXXXXXXX號，身份號：350321XXXXXXXXX，系發(fā)生事故的洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，2020年1月份起負(fù)責(zé)涉事場地的全面工作。

2、何X菊、何X保：分別作為柳州市柳城縣鑫強(qiáng)建材有限公司（現(xiàn)已注銷）法人及主要負(fù)責(zé)人，自2010年4月1日起在洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺石灰窯（事故發(fā)生地）對外進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動。2020年1月，何X菊、何X保通過簽署《石灰窯場地轉(zhuǎn)讓協(xié)議》將石灰窯設(shè)備及場地轉(zhuǎn)讓給郭XX進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動。

3、柳江縣福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，類型：個體獨資企業(yè)，投資人：覃X勇，統(tǒng)一社會信用代碼：914502217597855790,經(jīng)營范圍：許可項目:礦產(chǎn)資源(非煤礦山)開采;道路貨物運(yùn)輸(不含危險貨物)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))

一般項目:建筑用石加工;水泥制品制造;水泥制品銷售;建筑裝飾材料銷售:建筑材料銷售;機(jī)械設(shè)備租賃(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。

（二）涉事區(qū)域土地性質(zhì)情況

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，涉事石灰窯所在區(qū)域范圍土地權(quán)屬為洛滿鎮(zhèn)鳳山村集體所有。

（三）涉事土地租賃情況：

2010年石灰廠投資商何X菊通過簽訂《土地租用協(xié)議》從鳳山村村民覃X猛等11戶租賃旱地共計24.16畝，期限20年。經(jīng)村委認(rèn)定，何X菊單方投資租地享有石灰廠土地使用權(quán)20年。

（四）協(xié)議簽署情況：

1、2011年柳江縣洛滿鎮(zhèn)鳳山馬鞍山石場第八采區(qū)業(yè)主韋X鳳與何X菊簽訂《合作協(xié)議書》，其中甲方為柳江縣洛滿鎮(zhèn)鳳山馬鞍山石場第八采區(qū)業(yè)主韋X鳳，乙方為何X菊。合作期限：2011年6月23日至2030年6月23日。合作方式：由乙方投資興建四座日單產(chǎn)150噸立式灰窯,并單方組織石灰生產(chǎn)、銷售。由甲方提供10一35cm尺的石灰石塊石,并滿足乙方四座日單產(chǎn)150噸立式石灰的石灰生產(chǎn)原料供應(yīng)。雙方各自獨立核算,自負(fù)盈虧。合作關(guān)系：供銷關(guān)系。協(xié)議約定：甲方安排為乙方協(xié)調(diào)工作的專職管理人員的工資每月1500元由乙方支付。

2、2019年何X保與鳳山馬鞍山采石場簽訂《安全管理協(xié)議》，協(xié)議的甲方為柳江縣福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，乙方為何X保。協(xié)議中規(guī)定甲方對作業(yè)現(xiàn)場（石灰窯）安全管理負(fù)責(zé)，組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn)，向乙方進(jìn)行企業(yè)及作業(yè)現(xiàn)場的安全規(guī)章制度交底，對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

3、2020年乙方郭XX通過與甲方何X菊、何X保簽署《石灰窯場地轉(zhuǎn)讓協(xié)議》獲得石灰窯經(jīng)營、管理權(quán)，甲方保證乙方在土地租賃期限內(nèi)可以正常使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生地點基本情況。涉事石灰窯位于柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺。

事故發(fā)生點：鳳山馬鞍山采石場石灰窯2號窯，墜落點距離進(jìn)料窯口約10米。（如圖一、圖二所示）

圖一

圖二

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。2021年9月4日18時40許，位于洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺一無證照石灰窯內(nèi)發(fā)生一起高處墜落一人死亡的生產(chǎn)安全事故。死者羅X敏（41歲，貴州省水城縣人，身份證號520XXXXXXXXXXXXX）為雜工。經(jīng)其丈夫徐X敬口述，案發(fā)時羅X敏獨自在高約41.8米的石灰窯頂部進(jìn)行航吊作業(yè)，在將原材料倒入石灰窯進(jìn)料口過程中，不慎跌落至距離進(jìn)料口窯口約10米的石灰窯內(nèi)高溫的石料上。案發(fā)時，徐X敬發(fā)現(xiàn)航吊許久未動，通過對講機(jī)呼叫羅X敏無應(yīng)答后立即爬上石灰窯頂，發(fā)現(xiàn)羅X敏已經(jīng)掉入石灰窯內(nèi)。

（三）事故救援情況。徐X敬立刻撥打110、120請求救援。柳南區(qū)應(yīng)急管理局接到報案后組織柳南公安分局，柳南消防救援大隊，洛滿鎮(zhèn)政府工作人員及120醫(yī)療救護(hù)人員開展現(xiàn)場救援。5日凌晨2時許，消防救援大隊將羅X敏吊出石灰窯，現(xiàn)場救援結(jié)束，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷判定羅X敏死亡。

三、事故傷亡及財產(chǎn)損失情況

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組根據(jù)對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故直接原因

羅X敏安全意識淡薄，在高空作業(yè)時違反操作規(guī)程獨自一人站在窯頂操作航吊，未系安全繩，導(dǎo)致其從高處墜落時無保護(hù)致死。

（二）事故間接原因

1、郭XX，作為涉事石灰窯的主要負(fù)責(zé)人，非法生產(chǎn)經(jīng)營。未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失；石灰窯進(jìn)料口防護(hù)欄有缺口；現(xiàn)場欄桿、樓梯扶手部分區(qū)域存在脫焊、損壞等情況存在安全隱患；現(xiàn)場警示標(biāo)志缺失。崗位安全操作規(guī)程不健全；安全教育培訓(xùn)記錄不齊全；未制定應(yīng)急預(yù)案和根據(jù)預(yù)案開展演練；隱患排查記錄缺失，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、柳江縣福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，未嚴(yán)格履行《安全管理協(xié)議》，未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未組織人員現(xiàn)場指揮安全生產(chǎn)，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度交底；未督促企業(yè)對石灰窯出現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行及時整改。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理

（一）郭XX，作為涉事石灰窯的主要負(fù)責(zé)人，非法生產(chǎn)經(jīng)營。未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。石灰窯進(jìn)料口防護(hù)欄有缺口；現(xiàn)場欄桿、樓梯扶手部分區(qū)域存在脫焊、損壞等情況存在安全隱患；現(xiàn)場警示標(biāo)志缺失。崗位安全操作規(guī)程不健全；安全教育培訓(xùn)記錄不齊全；未制定應(yīng)急預(yù)案和根據(jù)預(yù)案開展演練；隱患排查記錄缺失，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其予以行政處罰。同時，對于郭XX涉嫌非法生產(chǎn)經(jīng)營石灰窯的行為，建議由柳南區(qū)市場監(jiān)督管理局進(jìn)行立案調(diào)查。

（二）柳江縣福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，未嚴(yán)格履行《安全管理協(xié)議》，未履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未組織人員現(xiàn)場指揮安全生產(chǎn)，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度交底；未督促企業(yè)對石灰窯出現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行及時整改。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其在監(jiān)管涉事石灰窯存在的問題，予以行政處罰。

（三）羅X敏，安全意識淡薄，在高空作業(yè)時違反操作規(guī)程獨自一人站在窯頂操作航吊，未系安全繩，導(dǎo)致其從高處墜落時無保護(hù)致死。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

（一）郭XX，作為涉事石灰窯主要負(fù)責(zé)人，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動；如有進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營意愿，需辦理相關(guān)執(zhí)照及資質(zhì)，同時在組織建立安全生產(chǎn)制度、做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，并且通過安全生產(chǎn)驗收的情況下，才可進(jìn)行生產(chǎn)活動。

（二）柳江縣福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，對于本次事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，加強(qiáng)對本企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，健全安全生產(chǎn)制度并強(qiáng)化落實，杜絕管理的區(qū)域再次發(fā)生類似事故。

（三）洛滿鎮(zhèn)人民政府，依法落實屬地管理責(zé)任督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實主體責(zé)任、加強(qiáng)對群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。

（四）區(qū)市場監(jiān)督管理局，督促企業(yè)辦理合法營業(yè)執(zhí)照，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動。

調(diào)查組組長簽名：

調(diào)查組副組長簽名：

調(diào)查組成員簽名：

柳州市柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺石灰窯

“9.4” 高處墜落一般事故調(diào)查組

2022年1月6日